CHAPITRE 12: Item 335 Brûlures oculaires
Pr H. Merle, CHU de Fort-de-France
Situations cliniques de départ
Une brûlure oculaire peut être évoquée dans les situations cliniques suivantes.
138 – Anomalie de la vision : la diminution de l’acuité visuelle est variable, de la simple vision floue à une fonction visuelle réduite à une perception lumineuse.
139 – Anomalies palpébrales : œdème, brûlures cutanées palpébrales et spasme des paupières s’observent à la phase aiguë. Les anomalies de la statique palpébrale (entro-pion, ectropion, trichiasis, etc.) s’observent au stade des séquelles.
141 – Sensation de brûlure oculaire : une sensation de brûlure ou de corps étranger accompagnée d’une photophobie et d’un larmoiement fait partie de la symptomatologie fonctionnelle d’une brûlure oculaire.
151 – œdème de la face et du cou : un œdème de la face peut être consécutif à une brûlure chimique ou thermique.
152 – œil rouge et/ou douloureux : dans la plupart des cas, une brûlure oculaire se traduit par un œil rouge et douloureux.
168 – Brûlure : les brûlures cutanées de la face, chimiques, thermiques, liées au froid ou par les radiations peuvent comporter une atteinte oculaire.
174 – Traumatisme facial : une brûlure oculaire est un traumatisme de la face.
251 – Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale : afin de réduire la réaction inflammatoire, une corticothérapie locale est prescrite en urgence lors d’une brûlure oculaire.
315 – Prévention des risques professionnels.
Hiérarchisation des connaissances
| Rang | Rubrique | Intitulé et descriptif |
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Identifier une urgence | Identifier les urgences vitales et fonctionnelles du traumatisé facial |
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Identifier une urgence | Connaître les critères de gravité d’un traumatisme facial |
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Identifier une urgence | Savoir suspecter et diagnostiquer un traumatisme crânien |
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Identifier une urgence | Traumatismes crâniens de l’enfant : évaluation de la gravité et des complications précoces |
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Identifier une urgence | Reconnaître les critères d’incarcération musculaire dans une fracture du plancher de l’orbite |
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Identifier une urgence | Connaître les éléments cliniques d’une brèche cérébrospinale dans le cadre d’un traumatisme facial |
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Identifier une urgence | Connaître des risques fonctionnels et vitaux des fractures de Le Fort |
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Définition | Connaître les différents traumatismes crâniens de l’enfant |
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Définition | Définition des fractures de Le Fort |
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Définition | Définition d’une fracture du plancher de l’orbite |
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Diagnostic positif | Connaître les signes cliniques présents dans les fractures du plancher de l’orbite |
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Diagnostic positif | Connaître les modalités du diagnostic d’une kératite, d’une uvéite, d’une sclérite |
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Diagnostic positif | Connaître les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique à réaliser dans le cadre d’un traumatisme facial |
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Diagnostic positif | Connaître les signes cliniques présents dans les fractures des os nasaux |
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Diagnostic positif | Connaître les déclarations obligatoires pour un patient victime d’une morsure animale |
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Prise en charge | Connaître la conduite à tenir devant un œil rouge douloureux |
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Prise en charge | Connaître les principes des soins locaux de brûlure |
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Prise en charge | Connaître les principes thérapeutiques des plaies de la face (morsures incluses) |
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Prise en charge | Connaître les principes du traitement d’une fracture du plancher de l’orbite avec incarcération musculaire |
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Suivi et/ou pronostic | Connaître les critères de gravité d’une fracture des os nasaux (hématome cloison, épistaxis) |
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Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser en première intention dans le cadre d’un traumatisme facial en fonction des orientations diagnostiques |
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Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser en urgence dans le cadre d’une fracture du plancher de l’orbite |
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Examens complémentaires | Connaître les examens à réaliser dans le cadre d’une fracture de Le Fort |
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Contenu multimédia | Scanner d’une fracture du plancher de l’orbite |
Les brûlures oculaires appartiennent aux véritables urgences en ophtalmologie. Elles nécessitent une prise en charge immédiate, qui comporte notamment la réalisation du lavage oculaire. Souvent bilatérales, les brûlures surviennent en règle chez des sujets jeunes et de sexe masculin.
I Circonstances de survenue
Les principales circonstances de survenue sont : les accidents de travail (70 %), domestiques ou de loisirs (25 %) et les agressions avec comme objectif de défigurer et d’aveugler (5 %). Avec plus de 25 000 produits chimiques susceptibles d’être à l’origine de brûlures, les lésions oculaires chimiques sont de loin les plus fréquentes (85 %) et préoccupantes. Leur gravité dépend de l’agent causal, le plus souvent de nature oxydante, réductrice ou corrosive. Ces lésions sont parfois redoutables car, malgré un traitement bien conduit, elles peuvent aboutir à la perte fonctionnelle, voire anatomique du globe oculaire. Les brûlures thermiques ou par radiations s’accompagnent de lésions le plus souvent superficielles. Confondues avec des bonbons ou des jouets, les capsules de lessive liquide ou en poudre pour lave-vaisselle ou machine à laver sont les plus fréquemment impliquées chez les enfants âgés de moins de 5 ans.
II Brûlures thermiques, acides et basiques
L’atteinte oculaire observée au cours des brûlures thermiques est rare (entre 1 et 5 % des cas). Il s’agit le plus souvent de brûlures par flammes ou liquides chauds qui se produisent dans 226le cadre d’un accident domestique. Grâce à la vitesse du clignement et au phénomène de Charles Bell, le globe oculaire est protégé et les brûlures par flammes se limitent aux cils, sourcils et paupières (fig. 12.1). Cependant, on peut observer dans l’aire de la fente palpébrale une ulcération de la cornée et de la conjonctive. Dans les brûlures par contact, les solides qui retiennent la chaleur (cendres de cigarettes, poudre à canon, etc.) et les corps à point de fusion élevée (fer 1 200 °C, verre 1 500 °C) provoquent des lésions profondes conduisant parfois à la perte du globe oculaire. Les lésions oculaires les plus graves sont constatées chez des patients qui présentent des brûlures cutanées du troisième degré ou qui sont victimes d’accidents liés aux artifices de divertissement.
Brûlure cutanée du deuxième degré superficiel de la totalité de la face. Les paupières, les cils et les sourcils sont brûlés. Grâce à la vitesse du clignement et au phénomène de Charles Bell, les globes oculaires ont été épargnés.
L’image montre un jeune patient présentant une atteinte faciale bilatérale consécutive à une brûlure par flammes. Le côté gauche est nettement plus touché avec un œdème palpébral supérieur et inférieur important, responsable d’une fermeture presque complète de l’œil. La peau du visage présente des croûtes jaunes diffuses, des zones érythémateuses et quelques phlyctènes en cours de dessèchement, traduisant une brûlure cutanée de second degré superficiel à profond. L’œil droit est moins atteint, ouvert, mais avec un léger œdème palpébral. L’état général suggère une exposition directe à une flamme, nécessitant une prise en charge spécialisée.
B Brûlures acides
Les acides pénètrent moins rapidement les structures oculaires que les bases. Les protons (H+) précipitent et dénaturent les protéines. Les cellules superficielles ainsi que la matrice extracellulaire sont détruites. La coagulation superficielle ainsi créée va limiter la pénétration plus profonde de l’acide dans la cornée. Après avoir retiré l’épithélium nécrotique, le stroma sousjacent peut parfois apparaître parfaitement transparent (fig. 12.2 et fig. 12.3). Cependant, les lésions occasionnées par les acides forts sont superposables à celles constatées avec les bases car, en dessous d’un pH de 2,5, les lésions sont profondes et nécrosantes. Parmi les acides, l’acide sulfurique ou vitriol (H2SO4) est responsable des accidents les plus graves.
Destruction complète de l’épithélium cornéen, enroulé en inférieur. Le stroma cornéen est transparent et la région limbique non ischémique.
L’image révèle une brûlure oculaire sévère par acide fort avec atteinte majeure des structures antérieures. La cornée centrale apparaît totalement opacifiée, blanchâtre, comme fondue, avec un aspect craquelé aux bords, traduisant une nécrose épithéliale massive. La sclère adjacente est pâle, témoignant d’une ischémie conjonctivale étendue. L’iris est complètement visible à travers la cornée détruite, ce qui confirme l’atteinte stromale profonde. Aucun reflet pupillaire n’est perçu, et la chambre antérieure semble collabée. Ce tableau est typique d’une brûlure chimique profonde de grade IV, avec un pronostic visuel réservé.
C 227Brûlures basiques
Les bases sont le plus fréquemment impliquées (deux tiers des cas), parmi lesquelles : l’ammoniaque (NH3), l’eau de Javel (hypochlorite de sodium), la soude (NaOH), etc. Les particules de soude ou de chaux sont très adhérentes à la conjonctive, fournissant ainsi un réservoir de produit toxique. Les bases pénètrent le plus rapidement et profondément les milieux oculaires. L’anion saponifie les acides gras des membranes cellulaires et provoque la mort des cellules épithéliales instantanément. Le cation, en réagissant avec le groupe carboxyl du collagène et des glycosaminoglycanes de la matrice extracellulaire, facilite la pénétration intraoculaire de la base. Outre les lésions de la cornée, en fonction de l’importance de la pénétration, l’iris, l’angle iridocornéen, le corps ciliaire et le cristallin peuvent être atteints. La destruction totale du globe oculaire est possible (fig. 12.4, fig. 12.5, fig. 12.6, fig. 12.7, fig. 12.8, fig. 12.9, fig. 12.10).
Ulcération au centre de la cornée (retenant la fluorescéine) occupant la moitié de sa surface. œdème cornéen et plis descémétiques. Iris et pupille non visibles. Atteinte limbique entre 3 et 6 tranches horaires. Stade 3 de la classification de Roper-Hall.
L’image montre un œil en lumière bleue avec instillation de fluorescéine, révélant une atteinte cornéenne étendue. Une large zone de coloration verte homogène occupe toute la surface centrale et paracentrale de la cornée, indiquant une perte complète de l’épithélium cornéen. Les bords de la zone sont flous, sans limite nette, signe d’une diffusion profonde. L’aspect est caractéristique d’une brûlure par base forte, ici probablement liée à la soude contenue dans un détergent ménager. L’absence de vascularisation périphérique à ce stade suggère un stade aigu, à haut risque de complications cicatricielles sévères.
œdème cornéen et nombreux plis de la membrane de Descemet.
L’image révèle un œil avec atteinte cornéenne post-brûlure par base forte, probablement due à un produit ménager à base de soude. On observe un aspect en relief caractéristique de plis endothéliaux profonds en motif radiaire, traduisant une souffrance sévère de la couche endothéliale. La cornée centrale est opacifiée, avec un voile blanchâtre homogène, traduisant un œdème cornéen stromal persistant. La lumière incidente se réfléchit de façon diffuse, signe de la perte de transparence cornéenne. Ce tableau est typique d’une atteinte de stade avancé avec dysfonctionnement endothélial majeur consécutif à une agression alcaline.
Opacification du stroma cornéen, ulcération chronique et stérile, néovascularisation circonférentielle.
L’image montre une cornée totalement opacifiée avec un envahissement conjonctival complet de la surface oculaire, consécutif à une brûlure sévère par base forte. On distingue une vascularisation pannue dense traversant le limbe et progressant vers le centre, signe typique d’une déficience totale en cellules souches limbiques. L’architecture normale est perdue, remplacée par une fibrose blanchâtre, avec des zones cicatricielles périphériques marquées. La transparence cornéenne est absente, traduisant une altération irréversible de la surface oculaire. Ce tableau correspond à un état final post-agression chimique intense.
Opacification cornéenne totale; symblepharons supérieurs et inférieurs à l’origine d’une disparition complète du fornix conjonctival supérieur et inférieur.
L’image montre un œil sévèrement altéré, avec un aspect cicatriciel très marqué de la paupière inférieure et du rebord palpébral. La peau périciliaire paraît épaissie, irrégulière, avec des zones dépigmentées et d’autres brunâtres traduisant une nécrose ancienne. La fente palpébrale est réduite, probablement par une symblépharon ou une fibrose conjonctivale post-brûlure. La cornée visible est totalement opacifiée, d’un gris laiteux homogène, sans reflet pupillaire, suggérant une atteinte stromale profonde. Le segment antérieur est masqué. Il s’agit d’un œil fonctionnellement perdu avec séquelles cutanéo-conjonctivales majeures, compatibles avec une brûlure ancienne par agent basique.
III 228Évaluation et classification des lésions
La symptomatologie fonctionnelle peut être très expressive (diminution de l’acuité visuelle, photophobie, larmoiement, etc.) et la douleur importante. L’instillation d’un collyre anesthésique contribue à diminuer la douleur et le spasme des paupières. L’œil est le plus souvent rouge, en rapport avec une hyperhémie diffuse de la conjonctive, des hémorragies ponctiformes situées autour du limbe, des hémorragies sous-conjonctivales, un cercle périkératique ou un chémosis hémorragique. Les brûlures peu importantes se limitent à une kératite ponctuée superficielle (KPS) située dans l’aire d’ouverture des paupières ou à une ulcération plus étendue de l’épithélium cornéen. Outre la destruction de l’épithélium, les brûlures sévères de la cornée comportent des plis de la membrane de Descemet et un œdème prenant au maximum l’aspect de porcelaine qui empêche la visualisation de l’iris et du cristallin. Une atteinte plus importante se caractérise également par l’existence d’ulcérations, de zones d’ischémie ou de nécrose de la région limbique ou de la conjonctive bulbaire. Les territoires ischémiques apparaissent blancs et œdémateux.
La classification la plus utilisée est celle de Hughes modifiée par Roper-Hall (tableau 12.1). Elle compte quatre stades de gravité croissante, et repose sur l’importance de l’opacité stromale et sur l’étendue d’une éventuelle ischémie limbique.
Classification pronostique de Roper-Hall.
| Stade | Pronostic | Atteinte cornéenne | Ischémie limbique (% circonférence limbique) |
| 1 | Excellent | Atteinte épithéliale, absence d’opacité cornéenne | 0 |
| 2 | Bon | Cornée œdémateuse mais iris visible | < 33 |
| 3 | Réservé | Perte totale de l’épithélium cornéen, œdème stromal gênant la visualisation des détails de l’iris | 33–50 |
| 4 | Mauvais | Cornée opaque, iris et pupille non visibles | > 50 |
Source : Roper-Hall MJ. Thermal and Chemical Burns. Transactions of the Ophthalmological Societies of the United Kingdom 1965;85:631-53. Traduction issue du Journal Français d’Ophtalmologie 2008;31(7):723-34.
IV 229Traitement d’urgence
L’examen clinique initial doit rapidement conduire aux premières mesures thérapeutiques, en particulier à la réalisation du lavage oculaire (vidéo 12.1). De sa précocité et de sa qualité dépend le devenir de la brûlure car le lavage influence de façon décisive l’évolution et le pronostic de la brûlure oculaire. Le lavage sera facilité par l’instillation préalable d’un collyre anesthésique. Une anesthésie générale peut être nécessaire chez l’enfant. L’utilisation d’une tubulure à perfusion maintenue à environ 10 cm du globe oculaire est la plus adaptée. Il faut éverser les deux paupières et rincer abondamment les culs-de-sac conjonctivaux. Le lavage doit durer 15 à 30 minutes avec environ 1,5 litre de solution. Le pH de la surface oculaire peut être mesuré à l’aide d’une bandelette indicatrice et le lavage sera poursuivi jusqu’à la normalisation (7,4) du pH (fig. 12.11). L’utilisation de solutions iso- ou hypertoniques amphotères est préférable à l’eau. Dans certains cas (projection de base), le lavage des voies lacrymales excrétrices pourra être associé (vidéo 12.2). Le lavage doit également être effectué en cas de brûlures thermiques car il contribue à diminuer la température à la surface du globe oculaire. Le traitement médical instauré en urgence a comme objectif de contrôler la réaction inflammatoire (corticoïdes locaux) et de favoriser la cicatrisation (larmes artificielles, vitamine C, tétracyclines, etc.).
Le patient est allongé. Un haricot en carton à usage unique est disposé du côté de l’œil à irriguer. Une goutte d’un collyre anesthésique est instillée. Une mesure du pH est réalisée à l’aide d’une bandelette indicatrice. Une tubulure à perfusion est maintenue à environ 10 cm du globe oculaire.
On observe ici un patient allongé sur un brancard, recevant un lavage oculaire par une professionnelle de santé. Il est en décubitus latéral, la tête inclinée pour faciliter l’écoulement du liquide, tandis qu’une cuvette rénale est maintenue contre sa joue pour recueillir la solution. La soignante, gantée, administre une irrigation continue à l’aide d’un flacon de solution stérile, typiquement utilisée dans les situations d’agression chimique oculaire. Ce geste immédiat et rigoureux vise à limiter les dommages cornéens et conjonctivaux en diluant rapidement l’agent nocif.
La prise en charge de la douleur s’entend par voie générale car l’utilisation d’antalgiques locaux retarderait la cicatrisation de la surface oculaire, qui est une priorité. Ceux-ci sont donc contre-indiqués.
V 230Formes particulières
Les brûlures dues au froid surviennent lors d’exposition à des températures très basses dont l’effet est accentué par le vent puissant : accidents en haute montagne, pratique des sports par basse température (ski, course à pied, etc.), parachutisme. Les lésions siègent dans l’aire de la fente palpébrale. Elles peuvent revêtir l’aspect d’une simple abrasion épithéliale, d’une ulcération, d’un œdème ou d’une véritable gélation de la cornée.
B Brûlures par les radiations
Les brûlures par les rayons ultraviolets (400-280 nm) sont les plus fréquentes. Les sources d’émission sont variées : exposition solaire prolongée lorsque les rayons sont fortement réfléchis (neige, mer, désert), soudure à l’arc, lampes désinfectantes ou bronzantes. Les rayons ultraviolets sont presque totalement absorbés par la cornée, où ils entraînent le détachement des cellules épithéliales et un œdème stromal. Environ 12 heures après l’exposition surviennent des douleurs, un blépharospasme, un larmoiement et une photophobie. On constate l’existence d’une KPS et une hyperhémie de la conjonctive. La guérison survient en 48 heures et est facilitée par l’occlusion. Les brûlures par les rayons infrarouges (700-3 000 nm; explosions, éclipses solaires, etc.) se limitent pour la cornée à une KPS, mais peuvent provoquer une cataracte ou une choriorétinite.
Compléments en ligne
La première cause de brûlure oculaire est :
Concernant les brûlures chimiques, indiquer les réponses justes :
Monsieur M., mécanicien, vous appelle en catastrophe car il vient de recevoir dans les deux yeux de l’acide sul-furique alors qu’il remplissait une batterie automobile. Il dit ressentir de violentes douleurs aux deux yeux et ne peut plus les ouvrir. Vous lui conseillez :
Réponses
Les accidents de travail (70 %) sont la première cause de brûlure oculaire. Viennent ensuite les accidents domestiques ou de loisirs (25 %) et les agressions (5 %).
Les brûlures chimiques sont de loin les plus fréquentes, puisqu’elles représentent 85 % de l’ensemble des brûlures oculaires. Les brûlures par bases sont les plus graves, car les bases pénètrent rapidement les structures oculaires.
Les brûlures chimiques sont de loin les plus fréquentes, puisqu’elles représentent 85 % de l’ensemble des brûlures oculaires. Les brûlures par flammes sont beaucoup plus rares. Le globe oculaire est protégé grâce à la vitesse de clignement et au phénomène de Charles Bell. Le lavage contribue à réduire la température à la surface du globe oculaire. Elles sont souvent en rapport avec un accident domestique (barbecue, etc.).
Un premier lavage peut être réalisé par la victime, mais dans tous les cas il sera renouvelé dès son arrivée à l’hôpital. La prise en charge doit être réalisée en urgence. Seul l’ophtalmologiste décidera du traitement à mettre en œuvre, une fois le lavage effectué et l’examen oculaire réalisé. Aucune prescription ne doit être réalisée à distance.
L’eau de Javel est une base. Les acides forts (acide sulfurique, etc.) occasionnent des lésions très profondes qui peuvent aboutir à une véritable fonte du globe oculaire. Le lavage oculaire est systématique.
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils sont indiqués dans le texte par un picto. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte.com/e-complements/478662 et suivez les instructions.
L’image illustre les séquelles d’une brûlure oculaire grave par acide fort. La cornée est complètement opacifiée avec un aspect blanchâtre laiteux, traduisant une nécrose stromale avancée. La conjonctive nasale présente une zone noirâtre et atone, évocatrice d’une sclérose ischémique ou d’une croûte nécrotique. Une hyperhémie conjonctivale périphérique est visible, mais contrastant avec l’ischémie centrale. La paupière inférieure est inflammatoire, érythémateuse, avec présence de sérosités. Ce tableau correspond à une brûlure chimique sévère avec atteinte profonde des structures oculaires et risque élevé de perte fonctionnelle définitive.
Cette image en lumière bleue avec fluorescéine montre une brûlure oculaire sévère par base forte, typiquement causée par un détergent ménager contenant de la soude. On observe une large zone cornéenne imprégnée de fluorescéine en vert intense, traduisant une déstructuration épithéliale massive. La forme ovoïde irrégulière, associée à des coulées verticales de fluorescéine vers la paupière inférieure, suggère une atteinte profonde avec écoulement lacrymal perturbé. Des dépôts et irrégularités sont également visibles en périphérie, probablement liés à une réaction caustique étendue. L’ensemble indique une urgence ophtalmologique avec risque élevé de cicatrisation pathologique.
Un mois après une brûlure par base forte, l’œil présente une opacification cornéenne diffuse avec perte nette de transparence centrale. La périphérie est injectée, marquée par une hyperhémie conjonctivale intense. Une vascularisation périphérique progresse vers la cornée, signe évocateur d’une réponse inflammatoire prolongée. L’épithélium paraît irrégulier, témoignant d’une cicatrisation incomplète. L’aspect blanchâtre et nacré de la cornée, associé à une absence de reflets stromaux profonds, suggère un remodelage cicatriciel avancé. Le limbe semble partiellement envahi, ce qui peut compromettre durablement la fonction visuelle si non pris en charge.
Cette image montre un œil atteint de séquelles chroniques d'une brûlure alcaline, visibles à distance de l’événement initial. La cornée est totalement opacifiée, de teinte blanchâtre, avec une vascularisation profonde anarchique provenant de la périphérie. Les vaisseaux néoformés s’étendent radialement vers le centre, traduisant une néovascularisation secondaire à l’agression chimique. L’absence de transparence cornéenne et l’absence de reflet pupillaire indiquent une perte sévère de fonction visuelle. La conjonctive apparaît épaissie, injectée, probablement fibreuse. Ce tableau correspond à une cicatrisation post-brûlure avec perte des cellules souches limbiques.
Vidéo 12.1. Lavage oculaire en cas de brûlure chimique.
Source : Pr H. Merle, CHU de Fort-de-France.