CHAPITRE 15: Items 81 et 82 Dégénérescence maculaire liée à l'âge

B Examen clinique

L’examen comporte :

C 273Tomographie en cohérence optique (OCT)

L’examen OCT est incontournable dans le diagnostic de la DMLA. Il permet de visualiser, sur des images en coupe de la macula (B-scan), soit l’atrophie de l’EP dans les formes atrophiques, soit les signes d’une néovascularisation choroïdienne dans la forme exsudative. Les signes OCT, dans ce dernier cas, sont un œdème maculaire (augmentation de l’épaisseur maculaire), la présence de matériel hyperréflectif (néovaisseaux) en avant ou en arrière de l’EP, la présence de liquide intrarétinien et/ou sous-rétinien (encore appelés fluides). Enfin, un décollement de l’EP sera souvent observé.

Outre le diagnostic, l’OCT participe à la classification des néovaisseaux : type 1 pour les néovaisseaux en dessous de l’EP, type 2 pour les néovaisseaux au-dessus de l’EP et type 3 pour l’anastomose choriorétinienne. L’OCT est aussi incontournable pour le suivi de leur évolution sous traitement.

D Angiographie du fond d’œil

C’est la prise de clichés du fond d’œil après injection intraveineuse d’un colorant fluorescent, le plus souvent la fluorescéine. L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG), autre colorant, permettant de mieux visualiser la circulation choroïdienne, peut être utilisée en complément dans certains cas. Les différents types de néovaisseaux ont en commun une hyperfluorescence maculaire croissante à la phase tardive de l’angiographie (fig. 15.3A,B).

Les quatre clichés montrent différentes modalités d’exploration d’une membrane néovasculaire choroïdienne. Sur l’image A, la flèche jaune indique une hyperfluorescence centrale en guirlande, caractéristique d’une néovascularisation visible à la fluorescéine. L’image B, en autofluorescence, met en évidence une zone irrégulièrement hyperautofluorescente (flèche verte), traduisant une perturbation de l’épithélium pigmentaire. Sur l’image C, la flèche jaune désigne la néovascularisation choroïdienne en angiographie OCT, montrant un réseau dense et irrégulier. Enfin, l’image D, en angio-OCT en haute résolution, révèle une néovascularisation en aspect d’arborisation, soulignée par plusieurs flèches vertes.

E 274OCT-angiographie (OCT-A)

Cette technique plus récente (2015), fondée sur l’OCT, permet de visualiser la vascularisa-tion rétinienne et choroïdienne sans injection de colorant. Elle présente donc l’avantage de s’affranchir des allergies liées à la fluorescéine. Elle est maintenant largement répandue et utilisée pour le diagnostic de la DMLA ainsi que pour le suivi des patients (fig. 15.2C,D).

B 275Forme atrophique

La forme atrophique est caractérisée histologiquement par la disparition progressive des cellules de l’EP. Cette perte s’accompagne aussi d’une disparition progressive des photorécepteurs sus-jacents et de la choriocapillaire sous-jacente. Elle se traduit à l’examen du fond d’œil par des plages d’atrophie de l’EP (plaques claires) et de la choroïde qui commencent autour de la fovéa. Elle évolue inexorablement, mais de façon très progressive, vers une extension des lésions qui vont englober la fovéa et entraîner une baisse d’acuité visuelle sévère avec scotome central irréversible (fig. 15.5).

L’image A montre un fond d’œil avec plusieurs plages dépigmentées bien visibles, correspondant à des zones d’atrophie géographique, typiques d’une forme avancée de DMLA atrophique. L’image B, en autofluorescence, met en évidence ces mêmes lésions sous forme de zones noires, traduisant une perte complète de l’épithélium pigmentaire. Enfin, l’image C en coupe OCT montre un amincissement marqué des couches rétiniennes au centre, avec une atrophie nette de la couche RPE-choroïde, confirmant l’atteinte centrale de la macula. L’ensemble évoque une évolution avancée avec atteinte sévère de la fonction visuelle centrale.

C 276Forme exsudative ou néovasculaire

La forme exsudative est liée à l’apparition de néovaisseaux sous l’EP. Il s’agit de néovaisseaux issus de la choroïde (on parle de néovaisseaux choroïdiens) qui se développent initialement sous l’EP et qui franchissent pour certains (type 2) l’EP pour se développer directement sous la rétine maculaire. Cette néovascularisation choroïdienne entraîne un œdème intrarétinien, des hémorragies, surtout l’apparition de fluide dans la rétine (normalement sèche) et souvent un décollement de l’EP, responsable de la baisse d’acuité visuelle et des métamorphopsies d’apparition brutale (fig. 15.6).

Sur l’image A, en angiographie à la fluorescéine, on distingue une néovascularisation choroïdienne avec un réseau vasculaire dense, irrégulier, situé au centre de la macula, typique d’une DMLA exsudative. L’image B, en angiographie OCT, confirme cette néovascularisation avec un aspect arborisé hyperréfléchissant. L’image C en coupe OCT montre un soulèvement de l’épithélium pigmentaire avec une hyperréflectivité linéaire en regard, traduisant l’infiltration néovasculaire. La présence de liquide sous-rétinien et de décollement de l’épithélium souligne l’activité de la lésion, confirmant une forme active nécessitant un traitement.

La forme exsudative de la DMLA provoque des complications fonctionnelles sévères rapidement évolutives; en l’absence de traitement, l’évolution tend vers une destruction des photorécepteurs, responsable d’une baisse d’acuité visuelle sévère et d’un scotome central définitifs.

Le constat d’une baisse d’acuité visuelle chez un patient connu pour avoir une MLA, des drusen justifie ainsi un examen ophtalmologique en urgence (dans les 48 heures) afin de détecter d’éventuels néovaisseaux choroïdiens et de les traiter immédiatement. Une hémorragie maculaire, encore appelée hématome maculaire, peut être inaugurale, à l’origine du diagnostic de la maladie DMLA en urgence (car baisse d’acuité visuelle brutale), ou émailler l’évolution de la DMLA (fréquence 4 % à 10 ans d’évolution) (fig. 15.7). Cette complication est grave car très peu de patient retrouveront leur AV avant hématome.

L’image A montre un fond d’œil présentant une hémorragie maculaire étendue, sombre et irrégulière, occupant une grande partie de la région centrale, signe évocateur d’une DMLA exsudative compliquée. Sur l’image B, la coupe OCT révèle un soulèvement de la rétine lié à un décollement séro-hémorragique, associé à la présence de néovaisseaux choroïdiens hyperréflectifs sous-rétiniens. L’image C confirme également une prolifération néovasculaire choroïdienne, bien ancrée sous l’épithélium pigmentaire, avec un épaississement localisé. L’ensemble de ces signes est typique d’une forme néovasculaire active de DMLA avec composante hémorragique marquée.

B Forme atrophique

De nouveaux traitements anti-complément C3 et C5 administrés par injections intra-vitréennes ont obtenu l’agrément de la Food and Drug Administration (FDA) en 2023; ils sont en cours de procédure d’agrément pour l’Europe (European Medicines Agency [EMA]). Ils ont montré le ralentissement de la progression de l’atrophie à 2 et 3 ans, sans améliorer l’acuité visuelle. Leurs indications ciblées doivent être précisées.

C Forme exsudative (néovasculaire)

Le traitement des néovaisseaux choroïdiens a été transformé par l’apparition des traitements anti-angiogéniques dirigés contre le vascular endothelial growth factor (VEGF) en 2007, le VEGF étant le principal stimulus à la néovascularisation choroïdienne. Les anti-VEGF sont administrés par injections intraoculaires (intravitréennes) répétées. L’injection est réalisée en consultation externe, dans des conditions d’asepsie oculaire, sous anesthésie topique (vidéo 15.1).

278Quatre médicaments ayant leur autorisation de mise sur le marché (AMM) sont utilisés pour la DMLA exsudative : le ranibizumab, l’aflibercept, le brolucizumab et le faricimab (par ordre d’arrivée sur le marché). Le rythme des injections est déterminé par le protocole choisi (avec une préférence actuelle pour des protocoles dits proactifs), l’agressivité de la maladie et la molécule injectée. L’intervalle minimal est de 4 semaines, l’intervalle maximal étant à 4-5 mois avec les molécules actuelles. D’autres molécules anti-angiogéniques existent sur le marché.

Les anti-VEGF ont une double action : d’une part, ils sont anti-angiogéniques, c’est-à-dire qu’ils stoppent la progression des néovaisseaux, sans pour autant les faire régresser; d’autre part, ils corrigent leur hyperperméabilité, faisant ainsi régresser l’exsudation et donc l’œdème rétinien maculaire.

Sous l’effet du traitement, 40 % des yeux ont une amélioration visuelle substantielle persistante à 2 ans de traitement si celui-ci est bien mené. Dans les autres cas, la vision soit reste stable, soit baisse avec le temps. Moins de 10 % des cas s’aggravent de façon importante, malgré le traitement.

Dans certains cas rares, et en deuxième intention, on peut recourir en complément de traitement à la thérapie photodynamique (PDT). Ce traitement consiste à illuminer la partie du fond d’œil contenant les néovaisseaux choroïdiens avec un laser infrarouge après avoir perfusé par voie intraveineuse un photosensibilisant (la vertéporfine), ce qui entraîne une thrombose des néovaisseaux choroïdiens. Cette technique est actuellement réservée en seconde intention, notamment pour une forme particulaire de type 1 (vasculopathie polypoïdale).

La thérapie génique est actuellement en cours d’évaluation en phase 3 par injection unique sous-rétinienne et pourrait diminuer drastiquement le nombre d’injections d’anti-VEGF à l’avenir.

D La chirurgie

La chirurgie est réservée actuellement au traitement des hématomes maculaires épais et de grande taille.

Elle associe une injection sous-rétinienne de tPA, un tamponnement au gaz pour déplacer l’hématome hors de la macula et une injection intravitréenne d’anti-VEGF. Les alternatives thérapeutiques moins invasives sont en cours d’évaluation dans deux études prospectives.

E Rééducation orthoptique et aides visuelles

Quand les autres traitements n’ont pas permis la conservation d’une acuité visuelle satisfaisante, notamment de près, il faut proposer aux patients une rééducation et des aides visuelles :

Ces techniques ont cependant des limites, et idéalement de nombreux patients devraient être pris en charge par des équipes pluridisciplinaires associant ophtalmologiste, orthoptiste, opticien, ergothérapeute, psychologue et personne chargée des activités de la vie quotidienne, mais de tels centres sont rares en France.

Cela souligne l’importance d’un dépistage précoce, de la connaissance du syndrome maculaire et d’un traitement en urgence de la DMLA exsudative.

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