CHAPITRE 18: Item 86 Pathologie des paupières et des voies lacrymales

B Reconnaître un entropion et connaître ses complications

L’entropion, ou bascule de la paupière vers la conjonctive, peut se compliquer de trichiasis (frottement des cils sur la cornée) voire d’une kératite. Il peut être lié à un relâchement des tissus cutanés (entropion sénile, fig. 18.5) ou une rétraction des tissus conjonctivaux (entropion cicatriciel), liée par exemple à un trachome ou une pathologie bulleuse (syndrome de Stevens-Johnson, ou pemphigoïde oculaire).

Image clinique rapprochée montrant l’œil gauche d’un patient âgé atteint d’un entropion sénile. On observe une bascule de la paupière inférieure vers l’intérieur, faisant frotter les cils contre la surface de l’œil, phénomène appelé trichiasis. Cette anomalie provoque une irritation visible de la conjonctive et un contact direct des cils avec la cornée, pouvant entraîner une kératite en l’absence de traitement.

C 326Reconnaître un ptosis et ses principales étiologies

La paupière supérieure recouvre la cornée de 1 à 2 mm. Le ptosis est défini par une position trop basse du bord libre de la paupière supérieure. Il est à différencier du dermatochalasis, un excès de peau de la paupière qui peut occlure l’axe visuel, alors que la position du bord libre de la paupière supérieure est normale (fig. 18.6 et fig. 18.7).

Image clinique en gros plan d’un œil vu de face, illustrant un cas typique de dermatochalasis. On observe un excès de peau au niveau de la paupière supérieure, tombant en rideau sur l’œil sans modifier la position du bord libre de la paupière. Contrairement à un ptosis, la ligne d’implantation de la paupière reste normale. Cette présentation est fréquente chez les personnes âgées et peut gêner le champ visuel supérieur.

Image médicale en gros plan de l’œil d’un patient âgé présentant un ptosis sénile. La paupière supérieure est visiblement affaissée, recouvrant partiellement l’axe visuel sans atteinte du bord libre de la paupière. L’ouverture palpébrale est rétrécie, mais l’œil reste centré dans l’orbite. Cette présentation clinique est typique d’un relâchement progressif de l’aponévrose du muscle releveur, souvent lié au vieillissement.

Le ptosis peut être :

La survenue d’un ptosis de façon aiguë doit faire rechercher une pathologie vasculaire engageant le pronostic vital :

D 327Reconnaître un chalazion et le traiter

C’est un granulome inflammatoire développé sur une glande de Meibomius engorgée au sein du tarse, par occlusion de l’orifice de la glande au niveau de la partie postérieure du bord libre. Le chalazion peut être isolé, multiple et s’intégrer dans la rosacée.

La plupart du temps, il n’y a pas d’infection et les sécrétions contenues dans le chalazion sont purement sébacées. Le chalazion peut se présenter cliniquement comme une tuméfaction douloureuse de la paupière, sans communication avec le bord libre. Selon les cas, 328la tuméfaction est davantage visible sur le versant conjonctival (fig. 18.10A) ou sur le versant cutané (fig. 18.10B) de la paupière. Il peut évoluer sur une durée plus longue que l’orgelet, jusqu’à plusieurs semaines.

Images cliniques montrant deux localisations d’un chalazion palpébral. Partie A : extension interne visible sur la face conjonctivale de la paupière inférieure, avec une tuméfaction rougeâtre et bien délimitée à travers la conjonctive, évoquant une inflammation localisée autour d’une glande de Meibomius engorgée. Partie B : extension externe sur la face cutanée de la paupière supérieure, où l’on observe une masse arrondie, rouge et légèrement en relief, centrée sur la paupière, avec un érythème cutané localisé. Ces deux formes illustrent une inflammation granulomateuse chronique, le plus souvent indolore, mais pouvant devenir douloureuse en cas de surinfection.

Le traitement de première intention est l’application d’une pommade corticoïde locale (Sterdex®¹, Maxidrol®) associée à des soins de paupières : après humidification à l’eau chaude, on explique au patient comment effectuer des massages des paupières avec le doigt, depuis le rebord orbitaire vers le bord libre, afin de promouvoir l’expulsion du contenu du chalazion par les orifices des glandes de Meibomius situés sur le bord libre.

Si ce traitement n’est pas efficace et si le chalazion évolue vers l’enkystement, il est parfois nécessaire de pratiquer une incision et un curage de la glande de Meibomius sous anesthésie locale. Celle-ci se pratique le plus souvent par voie conjonctivale, à l’aide d’une pince à chalazion (fig. 18.11A,B). La glande est laissée sans suture et un collyre antiseptique est prescrit pendant 8 jours. La complication la plus fréquente est un saignement peu abondant qui cède habituellement en quelques minutes par compression simple.

Images médicales illustrant le traitement chirurgical d’un chalazion au moyen d’une pince à chalazion. Partie A : vue opératoire d’une paupière inférieure éversée avec exposition conjonctivale ; une incision est pratiquée à l’aide d’un instrument pointu pour accéder à la glande de Meibomius. Partie B : vision rapprochée d’un curage conjonctival sur une paupière supérieure où l’on observe une pince à chalazion maintenant la paupière tandis qu’un autre instrument retire le contenu du chalazion.

E 329Reconnaître un orgelet et le traiter

C’est un furoncle du bord libre de la paupière centré sur un follicule pilosébacé du cil.

Il correspond à une infection bactérienne, le plus souvent à Staphylococcus aureus, du follicule pilosébacé. Il se développe en quelques jours et peut entraîner une douleur vive. Il se présente cliniquement sous la forme d’une tuméfaction rouge centrée par un point blanc au niveau du bord libre (fig. 18.12). Il n’y a pas toujours de sécrétions au début.

Image clinique rapprochée d’un orgelet localisé sur le bord libre inférieur de la paupière. On observe une tuméfaction rouge et arrondie centrée par un point blanc, évoquant une infection bactérienne aiguë d’un follicule pilosébacé d’un cil. La lésion est située en regard des cils inférieurs et s’étend légèrement vers la conjonctive bulbaire. Cette présentation est typique d’un orgelet, qui se développe rapidement et peut provoquer une douleur vive. Il est généralement causé par Staphylococcus aureus. Cette image illustre le stade inflammatoire du furoncle palpébral, sans écoulement évident à ce stade.

Le traitement consiste en un collyre ou une pommade antibiotique active sur Staphylococcus aureus pendant 8 jours. Dans les cas résistant au traitement ou dans les formes enkystées, l’incision au niveau du bord libre peut être nécessaire. Elle se pratique sous anesthésie locale en consultation externe.

F Savoir suspecter une tumeur maligne palpébrale

Les tumeurs bénignes les plus fréquentes sont le papillome, l’hydrocystome (kyste lacrymal) et les xanthélesmas (dépôts de cholestérol) (fig. 18.13).

Photographie couleur centrée sur le visage d’un patient présentant deux dépôts jaunâtres symétriques, situés au niveau des paupières supérieures, en regard des canthi internes. Ces lésions, bien limitées, légèrement surélevées et non inflammatoires, correspondent à des xanthélasmas, typiques d’un dépôt lipidique sous-cutané. Leur apparence régulière et bilatérale évoque une origine métabolique, fréquemment observée chez les patients présentant une dyslipidémie ou un profil cardiovasculaire à risque. Cette image illustre une présentation classique de cette pathologie cutanée bénigne, souvent rencontrée en consultation ophtalmologique.

Leur traitement chirurgical doit être le plus conservateur possible, ménageant en particulier le tarse et la bordure ciliaire.

Les tumeurs malignes les plus fréquentes des paupières sont des tumeurs épithéliales, en premier lieu le carcinome basocellulaire (fig. 18.14A–C), mais également le carcinome épider-moïde (fig. 18.15A,B), plus agressif avec un potentiel métastatique.

Images cliniques en trois parties illustrant des carcinomes basocellulaires affectant les paupières. Partie A : image d’un carcinome basocellulaire nodulaire localisé sur la paupière inférieure, caractérisé par un nodule perlé, arrondi, avec des télangiectasies visibles en surface. Partie B : présentation d’un carcinome basocellulaire infiltrant, mal limité, affectant le coin interne de l’œil avec envahissement cutané et perte de cils (madarose). Partie C : carcinome basocellulaire ulcéronécrotique de la paupière supérieure, montrant une ulcération centrale, des bords surélevés irréguliers et des signes d’infiltration locale.

Photographies cliniques couleur montrant deux formes de carcinome épidermoïde palpébral. Sur l’image de gauche (Partie A), la paupière inférieure présente une lésion érythémateuse en plaque, mal définie, avec un aspect kératosique et une surface irrégulière, typique d’une forme initiale. Sur l’image de droite (Partie B), une lésion plus avancée montre une ulcération centrale creusante aux bords surélevés, associée à une infiltration marquée des tissus avoisinants. Ces images illustrent l’évolution potentielle de cette tumeur cutanée maligne à fort pouvoir invasif, soulignant son caractère plus agressif que le carcinome basocellulaire et son risque de dissémination métastatique.

330Les paupières peuvent également être le siège de tumeurs malignes non épithéliales : méla-nome malin et lymphome de MALT(mucosa-associated lymphoid tissue ; fig. 18.16).

Photographie couleur centrée sur l’œil gauche d’un patient montrant une masse arrondie de la paupière inférieure. La lésion, légèrement saillante et de teinte rosée, présente un relief homogène sans ulcération ni rougeur cutanée en surface. L’implantation ciliaire est intacte, et aucun signe inflammatoire local n’est visible. Cet aspect évoque une infiltration lymphoïde sous-cutanée, compatible avec un lymphome de type MALT, dans sa forme clinique indolente et non ulcérative. Cette image illustre une présentation discrète mais typique de cette pathologie palpébrale.

Les signes de malignité d’une tumeur palpébrale sont les suivants :

La prise en charge de la plupart des tumeurs malignes des paupières exige l’avis d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, et peut aller de l’exérèse avec simple surveillance (carcinome basocellulaire nodulaire enlevé en totalité) à l’association radio-chimiothérapie.

G 331Reconnaître une allergie de contact

Une rougeur avec un œdème et un prurit des paupières peuvent être dus à un eczéma de contact (allergie) ou à un eczéma (ou dermatite) atopique.

Chez les personnes présentant un terrain atopique, il n’est donc pas rare d’observer simultanément des signes de conjonctivite allergique et d’eczéma des paupières.

H Identifier une plaie des voies lacrymales

La plaie des voies lacrymales est un signe de gravité. Il faut toujours rechercher une plaie du globe associé.

Une plaie de dedans du canalicule fait suspecter une section de la voie lacrymale et nécessite un avis spécialisé. L’exploration et la suture d’une voie lacrymale s’effectuent sous microscope dans un délai de 3 jours au maximum.

I Savoir suspecter une imperforation des voies lacrymales du nourrisson

Les voies lacrymales sont physiologiquement non perméables à la naissance, et se perforent dans les premiers jours de vie avec les premières larmes.

Il arrive fréquemment qu’un larmoiement persiste pendant plusieurs semaines, uni- ou bilatéral, par imperforation des voies lacrymales. Le larmoiement est spontanément résolutif dans les premières semaines de vie dans 80 % des cas.

Dans peu de cas, l’imperforation peut se compliquer d’une dacryocystite, infection du sac lacrymal, qui se présente sous la forme d’une tuméfaction dans l’angle interne avec signes inflammatoires ou écoulement purulent. Il faut alors prendre l’avis d’un ophtalmologiste.

Lorsque le larmoiement est isolé, la prise en charge est un lavage par sérum physiologique avec antiseptiques pendant les épisodes de larmoiement, en attendant une résolution spontanée.

Si le larmoiement persiste, on effectue un sondage de la voie lacrymale à partir de l’âge de 4-5 mois pour rompre l’imperforation.

Ce n’est qu’en cas d’échec du sondage qu’on peut être amené, dans de plus rares cas, à proposer la pose d’une sonde lacrymale pendant quelques semaines sous anesthésie générale.

J 332Identifier un abcès palpébral

Lorsque l’abcès n’est pas collecté (phase inflammatoire), une surveillance et une éventuelle prescription d’antibiotique peuvent être discutées. Pour tout abcès collecté, ou en cas de doute, la prise en charge est avant tout chirurgicale, et une antibiothérapie est rarement nécessaire (extension, localisation à risque, etc.). Il convient d’inciser la tuméfaction, de réaliser des prélèvements bactériologiques, d’évider les cloisons, d’exciser les tissus infectés et nécrotiques, de laver la zone. Il n’y a pas de fermeture cutanée. S’il s’agit d’un abcès profond, un méchage ou un drainage est associé.

K Identifier une dacryocystite

La dacryocystite est une infection du sac lacrymal qui conduit parfois à la formation d’abcès. Il s’agit typiquement d’une conséquence de l’obstruction du canal nasolacrymal. En cas de dacryocystite aiguë, le patient se présente avec une douleur, un érythème et un œdème situé autour du sac lacrymal.

Le traitement initial est d’abord médical (traitement antibiotique par voie générale). Dans un second temps, il faudra prendre en charge la cause de cet épisode : l’obstruction du canal lacrymonasal. L’intervention privilégiée dans ce cas est la dacryo-cysto-rhinostomie (DCR), qui permet de créer une nouvelle voie d’accès aux fosses nasales.